Wymaz cytologiczny (badanie cytologiczne, tzw. test Papa) to podstawowe badanie profilaktyczne stosowane w celu wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Polega ono na pobraniu komórek z szyjki macicy i ich mikroskopowej ocenie, aby sprawdzić, czy występują zmiany przedrakowe lub nowotworowe. Badanie to umożliwia wykrycie bardzo wczesnych stadiów raka szyjki macicy – zanim pojawią się objawy kliniczne – dzięki czemu chorobę można leczyć, zanim rozwinie się w formę zagrażającą życiu. Regularne wykonywanie cytologii znacząco zmniejsza ryzyko zgonu z powodu raka szyjki macicy, ponieważ wykrywa zmiany w fazie przedinwazyjnej (dające niemal 100% szans na wyleczenie). Poniżej przedstawiamy przystępnie wszystkie najważniejsze informacje o wymazie cytologicznym: na czym polega to badanie i jak się do niego przygotować, jaka jest jego historia, jak interpretować wyniki oraz jakie ma ono ograniczenia i alternatywy.
Czym jest wymaz cytologiczny i dlaczego się go wykonuje?
Wymaz cytologiczny jest badaniem przesiewowym (skriningowym) w kierunku raka szyjki macicy. Jego głównym celem jest wyłapanie nieprawidłowych komórek w obrębie szyjki macicy, zanim przekształcą się one w nowotwór złośliwy. W praktyce oznacza to, że podczas rutynowej wizyty ginekologicznej pobiera się próbkę komórek z tarczy części pochwowej szyjki macicy (oraz z kanału szyjki), a następnie ocenia je pod mikroskopem pod kątem cech atypowych (świadczących o tzw. dysplazji lub procesie nowotworowym). Cytologia jest procedurą stosunkowo szybką i dla większości kobiet bezbolesną – może powodować chwilowy dyskomfort, ale zazwyczaj nie sprawia bólu.
Badanie cytologiczne wykonuje się przede wszystkim profilaktycznie, u kobiet pozornie zdrowych, aby wykryć zmiany przedrakowe zanim przekształcą się w raka. Dzięki wprowadzeniu cytologii do praktyki medycznej w połowie XX wieku, kraje które objęły populację regularnymi badaniami przesiewowymi odnotowały drastyczny spadek zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy. Cytologia pozwala wykryć nowotwór we wczesnej fazie (tzw. rak przedinwazyjny), która cechuje się bardzo dobrym rokowaniem i wysoką uleczalnością. Innymi słowy, wykonując regularnie wymazy cytologiczne, można zapobiec rozwojowi inwazyjnego raka szyjki macicy lub wykryć go na etapie, gdy wyleczenie jest niemal pewne.
Należy pamiętać, że nieprawidłowy wynik cytologii nie jest równoznaczny z rozpoznaniem raka. Zwykle oznacza jedynie konieczność pogłębienia diagnostyki (np. powtórzenia cytologii, wykonania testu na HPV lub badania kolposkopowego) celem ustalenia charakteru wykrytych zmian. Celem cytologii jest wykazanie ryzyka rozwoju raka – jest to więc badanie przesiewowe, które sygnalizuje potrzebę dalszych kroków, ale samo w sobie nie stanowi ostatecznej diagnozy nowotworu.
Historia i rozwój metody
Choć obecnie cytologia jest powszechnym badaniem, jej wprowadzenie do medycyny nastąpiło stosunkowo niedawno. Technika pobierania rozmazów z szyjki macicy została opracowana niezależnie przez dwóch lekarzy na początku XX wieku. Grecki lekarz Georgios Papanikolau oraz rumuński badacz Aurel Babeș w latach 20. XX wieku opisali metodę mikroskopowej oceny komórek szyjkowych. To na cześć dr. Papanikolaua badanie to nazywa się często testem Papa. Jednak dopiero w latach 40. XX wieku technika ta została spopularyzowana i uznana za przełom w profilaktyce raka szyjki macicy. Wprowadzenie masowych badań cytologicznych zapoczątkowało nową erę w zapobieganiu temu nowotworowi – po raz pierwszy medycyna otrzymała narzędzie umożliwiające wykrycie raka przed wystąpieniem objawów.
Przez wiele dekad wyniki badania cytologicznego oceniano według prostej, pięciostopniowej skali Papanicolau (tzw. grupy I–V cytologii). Z czasem jednak stało się jasne, że ten opis jest zbyt uproszczony – podanie samej „grupy” nie dostarcza wszystkich informacji potrzebnych ginekologowi do zaplanowania dalszego postępowania. Dlatego w 1988 roku amerykański NIH zaproponował nowy standard opisu – system Bethesda – który z czasem stał się ogólnoświatowym standardem. System Bethesda wprowadził bardziej szczegółowy raport z badania, uwzględniający m.in. ocenę jakości pobranego materiału, opis zmian w komórkach nabłonka oraz obecność ewentualnych infekcji. Od początku XXI wieku również w Polsce zaleca się opisywanie wyników cytologii w systemie Bethesda (Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje go zamiast dawnej skali). W praktyce wiele laboratoriów podaje obecnie wynik w obu systemach – zarówno opis Bethesda, jak i odpowiadającą mu „grupę” wg Papanicolau – aby był on zrozumiały dla wszystkich lekarzy i pacjentek.
Współcześnie trwają prace nad dalszym udoskonalaniem metod wykrywania zmian szyjki macicy. Cytologia klasyczna (konwencjonalna), polegająca na rozmazaniu pobranych komórek na szkiełku, jest stopniowo zastępowana przez nowsze techniki. Cytologia na podłożu płynnym (LBC) to unowocześniona metoda, w której po pobraniu materiału specjalną szczoteczką zanurza się ją w pojemniku z płynem utrwalającym. Dzięki temu uzyskany preparat komórkowy jest wysokiej jakości – eliminowane są artefakty (np. zasychanie, zanieczyszczenia śluzem czy krwią), a komórki rozprowadzają się równomiernie w cienkiej warstwie. Badania wskazują, że cytologia płynna zapewnia wyższą wykrywalność zmian przedrakowych wysokiego stopnia (HSIL) w porównaniu do metody tradycyjnej. Z tego powodu PTG rekomenduje cytologię cienkowarstwową jako najlepszą metodę skriningu raka szyjki macicy. Innym ważnym osiągnięciem ostatnich lat jest wprowadzenie testów DNA HPV – badań wykrywających obecność wysokoonkogennych typów wirusa brodawczaka ludzkiego. Wiadomo, że to przewlekła infekcja HPV (zwłaszcza typami 16 i 18) jest główną przyczyną raka szyjki macicy. Testy HPV cechują się bardzo wysoką czułością w identyfikacji kobiet zagrożonych rakiem (wykazują zakażenie wirusem zanim dojdzie do zmian w komórkach). Obecnie wdraża się je do programów profilaktycznych – np. w Polsce planuje się, że od 2026 r. klasyczne rozmazy cytologiczne zostaną zastąpione właśnie przez testy HPV wysokiego ryzyka i cytologię na podłożu płynnym w ramach populacyjnego skriningu.
Przebieg badania krok po kroku
Badanie cytologiczne jest zazwyczaj wykonywane w gabinecie ginekologicznym i trwa tylko kilka minut. Przebiega ono według następujących kroków:
- Przygotowanie pacjentki: Kobieta proszona jest o rozebranie się od pasa w dół i ułożenie na fotelu ginekologicznym. Nogi spoczywają w specjalnych oparciach (tzw. „strzemionach”), co umożliwia lekarzowi dostęp do okolic szyjki macicy. Pacjentka powinna starać się zrelaksować i rozluźnić mięśnie – napięcie może utrudniać wprowadzenie instrumentów. Lekarz zakłada rękawiczki i przygotowuje narzędzia do pobrania wymazu.
- Założenie wziernika: Lekarz delikatnie wprowadza do pochwy wziernik – instrument w kształcie rozszerzacza, najczęściej plastikowy lub metalowy, który umożliwia uwidocznienie szyjki macicy. Wziernik odsuwa ściany pochwy, odsłaniając tarczę szyjki (widoczną część szyjki macicy). Założenie wziernika może być nieprzyjemne, ale powinno być bezbolesne; w razie dyskomfortu pacjentka powinna poinformować o tym lekarza, który może np. użyć mniejszego wziernika lub zmienić pozycję jego ułożenia.
- Pobranie komórek z szyjki macicy: Gdy szyjka jest dobrze widoczna, lekarz pobiera z niej komórki za pomocą specjalnej szczoteczki cytologicznej (ewentualnie szpatułki lub szczoteczki + szpatułki). Zazwyczaj najpierw pobiera się materiał z tarczy części pochwowej szyjki, a następnie z kanału szyjki (gdzie znajduje się strefa transformacji – obszar najbardziej narażony na zmiany przednowotworowe). Pobieranie polega na delikatnym obrotowym potarciu szczoteczką o powierzchnię szyjki, co zeskrobuje warstwę komórek. Może to wywołać krótkotrwałe uczucie ucisku lub drapania, ale nie powinno powodować silnego bólu. Jeśli pacjentka odczuwa ból, powinna zakomunikować to lekarzowi.
- Zabezpieczenie i utrwalenie materiału: Po pobraniu próbki komórek lekarz przenosi ją do badania cytologicznego. W zależności od rodzaju cytologii dalsza procedura wygląda nieco inaczej:
- Cytologia konwencjonalna: zawartość szczoteczki rozprowadza się cienką warstwą na szkiełku mikroskopowym (tworząc tzw. rozmaz), po czym nanosi się specjalny utrwalacz (najczęściej alkohol). Utrwalone szkiełko z materiałem jest opisane i przekazywane do laboratorium.
- Cytologia płynna (LBC): końcówkę szczoteczki zanurza się i wypłukuje w niewielkim pojemniku zawierającym roztwór utrwalający. Pojemnik ten trafia do laboratorium, gdzie dopiero wykonywany jest preparat mikroskopowy – materiał zostaje tam oczyszczony z nadmiaru śluzu i równomiernie naniesiony na szkiełko za pomocą automatycznego urządzenia. Dzięki temu uzyskuje się czytelny obraz jednowarstwowo rozłożonych komórek.
- Analiza laboratoryjna: Tak przygotowany preparat cytologiczny jest oceniany pod mikroskopem przez specjalistę cytologa (patomorfologa). Ocena polega na dokładnym obejrzeniu tła oraz komórek i wyszukaniu ewentualnych nieprawidłowości w budowie komórek nabłonka. Cytolog sprawdza m.in. czy komórki mają prawidłowe jądra, kształt i rozmiar, czy nie występują cechy wskazujące na dysplazję lub nowotwór. Jednocześnie opisuje obecność innych elementów (np. leukocytów świadczących o stanie zapalnym, erytrocytów, bakterii). Częścią analizy jest również stwierdzenie, czy próbka zawiera odpowiednią liczbę komórek z właściwych okolic szyjki – tylko wtedy wynik uznaje się za miarodajny. Jeśli materiał był niewystarczający (np. zbyt mało komórek, same komórki pochwowe, duża domieszka krwi uniemożliwiająca ocenę), w wyniku pojawi się informacja o nieadekwatności próbki i zaleconym powtórzeniu badania.
- Wynik badania: Wynik cytologii jest zwykle gotowy po kilku dniach do dwóch tygodni, w zależności od laboratorium. Pacjentka otrzymuje opis badania – najczęściej według systemu Bethesda (czasem dodatkowo podana bywa grupa Papanicolau dla orientacji). O interpretacji wyniku szerzej piszemy w dalszej części tekstu. Jeśli wynik jest prawidłowy, kolejną cytologię wykonuje się za zalecony okres czasu (standardowo po 3 latach, o ile lekarz nie zaleci inaczej). W przypadku stwierdzenia zmian nieprawidłowych, pacjentka zostanie poinformowana o koniecznych dalszych krokach diagnostycznych lub leczniczych (np. dokładniejsze badanie kolposkopowe szyjki macicy, pobranie wycinków, leczenie stanu zapalnego, wykonanie testu HPV itp.).
Jak się przygotować do badania cytologicznego?
Badanie cytologiczne wymaga odpowiedniego przygotowania, aby uzyskany wynik był wiarygodny. Niektóre czynniki mogą bowiem zakłócić obraz pod mikroskopem lub utrudnić interpretację (np. krew miesiączkowa, środki chemiczne, zbyt mała liczba komórek). Oto najważniejsze zalecenia dotyczące przygotowania do cytologii:
- Termin badania: Zaplanuj cytologię w odpowiednim dniu cyklu. Najlepiej wykonać wymaz w pierwszej połowie cyklu (licząc od pierwszego dnia miesiączki). Unikaj umawiania cytologii w czasie miesiączki, ponieważ krew może uniemożliwić ocenę rozmazu – badanie należy wykonać nie wcześniej niż 2 dni po zakończeniu krwawienia i co najmniej na 4–5 dni przed kolejną miesiączką. Jeśli krwawienie wystąpiło w zaplanowanym terminie cytologii, najlepiej przełożyć wizytę.
- Wstrzemięźliwość płciowa: Co najmniej na 24–48 godzin przed badaniem powstrzymaj się od współżycia seksualnego. Obecność nasienia, lubrykantów czy środków plemnikobójczych w pochwie może zaburzyć ocenę cytologiczną. Również tuż przed badaniem nie należy wykonywać irygacji (płukania pochwy) ani innych zabiegów higienicznych poza zwykłym podmyciem się.
- Unikaj procedur dopochwowych: W okresie poprzedzającym cytologię (24–48h) nie należy poddawać się innym badaniom ginekologicznym z użyciem instrumentów dopochwowych, np. USG transwaginalnemu czy badaniu na fotelu, o ile nie jest to konieczne. Takie procedury mogą mechanicznie uszkodzić lub usunąć powierzchowne komórki nabłonka, które chcemy pobrać do cytologii.
- Nie stosuj leków dopochwowych ani tamponów: Przynajmniej 2 dni przed badaniem nie używaj żadnych globulek, kremów dopochwowych, irygatorów, ani tamponów. Wszelkie obce substancje w pochwie (leki, środkI plemnikobójcze, dezodoranty intymne itp.) mogą zafałszować wynik lub zanieczyścić preparat. Jeśli przyjmujesz leki dopochwowe zalecone przez lekarza, skonsultuj z nim termin cytologii – być może trzeba będzie odczekać kilka dni po zakończeniu terapii.
- Wylecz infekcje przed badaniem: Cytologii nie powinno się wykonywać, gdy masz objawy infekcji intymnej (upławy, świąd, pieczenie, stany zapalne). Stan zapalny nie tylko utrudnia ocenę (dużo komórek zapalnych w rozmazie), ale przede wszystkim należy go wyleczyć, bo mógłby wpłynąć na wynik. Najpierw zgłoś się do lekarza po leczenie infekcji, a cytologię wykonaj dopiero, gdy infekcja ustąpi. W sytuacji kiedy infekcja jest bezobjawowa, a wyjdzie dopiero w cytologii (np. obecność bakterii, grzybów czy rzęsistków w rozmazie), wynik zostanie odpowiednio opisany i lekarz zaleci leczenie oraz ewentualne powtórzenie badania po terapii.
- Higiena przed badaniem: W dniu wizyty wykonaj normalną toaletę higieniczną okolic intymnych – najlepiej podmyj się samą wodą lub łagodnym środkiem do higieny intymnej. Unikaj jednak przesadnych zabiegów (np. irygacji), bo mogą one podrażnić śluzówkę. Nie aplikuj też tuż przed badaniem żadnych pudrów, dezodorantów itp. do okolic krocza. Pamiętaj, by nie oddawać moczu tuż przed cytologią – warto skorzystać z toalety na około pół godziny przed wizytą, by w trakcie badania pęcherz nie był zbyt pełny (ale też nie wykonywać tej czynności tuż przed, aby resztki moczu nie dostały się do próbki).
- Komfort i nastawienie: Postaraj się zrelaksować przed badaniem. Stres i napięcie mięśni mogą utrudnić założenie wziernika i spowodować dyskomfort. Weź kilka głębokich oddechów, staraj się rozluźnić mięśnie brzucha i pośladków. Dla własnego komfortu ubierz się praktycznie – wiele kobiet zakłada na cytologię spódnicę lub sukienkę, co pozwala czuć się bardziej swobodnie podczas rozebrania od pasa w dół. W razie obaw czy pytań, nie wahaj się porozmawiać z lekarzem przed rozpoczęciem badania – wyjaśnienie wątpliwości może pomóc obniżyć stres.
Spełnienie powyższych zaleceń pomoże uzyskać wiarygodny wynik cytologii. Dzięki temu unikniesz konieczności powtarzania badania z powodu np. „nieczytelnego” rozmazu czy wyników fałszywie uspokajających. Pamiętaj też, aby na badanie przynieść wyniki poprzednich cytologii (jeśli były wykonywane) oraz poinformować lekarza o dacie ostatniej miesiączki i ewentualnej ciąży.
Kto i jak często powinien wykonywać badanie?
Badanie cytologiczne dotyczy każdej kobiety, która rozpoczęła życie płciowe. Zazwyczaj zaleca się, aby pierwszą cytologię wykonać nie później niż około 20.–21. roku życia, o ile wcześniej podjęło się współżycie. Nawet jeśli ktoś nie rozpoczął współżycia, to po 25. roku życia również warto omówić z ginekologiem potrzebę wykonania cytologii, ponieważ w rzadkich przypadkach zmiany mogą rozwinąć się i bez infekcji HPV (choć zdecydowana większość przypadków raka szyjki macicy jest związana z zakażeniem przenoszonym drogą płciową). Generalna zasada jest taka, że najpóźniej 3 lata od rozpoczęcia współżycia płciowego powinno się wykonać pierwszą cytologię – ale im szybciej, tym lepiej, dlatego przyjmuje się wspomnianą granicę 21 lat jako optymalną.
Częstotliwość badania zależy od wieku oraz czynników ryzyka. Przez pierwsze kilka lat od rozpoczęcia badań cytologicznych wielu lekarzy zaleca wykonywanie ich raz do roku – pozwala to wychwycić ewentualne zmiany jak najwcześniej. Jeśli dwa kolejne wyniki okażą się prawidłowe, można wydłużyć odstęp między badaniami do 3 lat. Taki schemat (dwa razy co rok, potem co 3 lata) wynika z faktu, że rak szyjki macicy zwykle rozwija się wieloetapowo i powoli – od zakażenia HPV do powstania zmian przedrakowych mija często kilka lat. Dlatego kontrola co trzy lata u zdrowej kobiety bez objawów jest uznawana za bezpieczną. Polski program przesiewowy w kierunku raka szyjki macicy (refundowany przez NFZ) zakłada zapraszanie na cytologię co 3 lata wszystkie kobiety w wieku 25–59 lat, o ile od ostatniego badania minęły przynajmniej trzy lata. Badanie w ramach programu jest bezpłatne. Oczywiście nic nie stoi na przeszkodzie, by robić cytologię częściej (np. co roku) prywatnie lub jeśli lekarz uzna to za wskazane.
W pewnych sytuacjach może być potrzebna częstsza kontrola cytologiczna, np. co 6 lub 12 miesięcy. Dotyczy to kobiet obarczonych czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki lub tych, u których wcześniej wykryto nieprawidłowości. Do czynników, które mogą wymagać częstszych badań, należą m.in.:
- Zakażenie HPV wysokiego ryzyka: Kobiety, u których stwierdzono obecność onkogennych typów wirusa brodawczaka (zwłaszcza HPV 16 lub 18), powinny pozostawać pod szczególną kontrolą. Utrzymywanie się infekcji HPV zwiększa ryzyko transformacji nowotworowej, dlatego lekarz może zalecić częstsze cytologie lub dodatkowe testy (np. co-Testing HPV z cytologią).
- Osłabienie układu odpornościowego: Panie z niedoborami odporności są bardziej narażone na rozwój zmian nowotworowych. Dotyczy to np. nosicielek wirusa HIV, chorych po przeszczepach narządów (przyjmujących leki immunosupresyjne) czy pacjentek leczonych onkologicznie (np. po chemioterapii). W ich przypadku organizm gorzej radzi sobie z eliminacją zakażeń HPV, stąd konieczna może być wzmożona czujność onkologiczna.
- Wcześniejsze nieprawidłowe wyniki cytologii: Jeżeli poprzednie badanie wykazało zmiany atypowe (np. ASC-US, LSIL – o tych wynikach piszemy niżej), lekarz prawdopodobnie zaleci powtórzenie cytologii po krótszym czasie, np. po 6 miesiącach lub roku, aby upewnić się, czy zmiany ustąpiły czy postępują. Również kobiety po leczeniu zmian przednowotworowych szyjki (np. po konizacji z powodu CIN) powinny wykonywać cytologię kontrolną częściej, zgodnie z zaleceniami prowadzącego lekarza.
Warto podkreślić, że ciąża nie zwalnia z cytologii – wręcz przeciwnie, badanie to jest częścią rutynowej opieki prenatalnej. Jeśli kobieta planująca ciążę nie robiła cytologii w ciągu ostatniego roku, dobrze wykonać ją przed zajściem w ciążę. Natomiast już po zajściu w ciążę, cytologia jest zalecana w pierwszym trymestrze (do 10. tygodnia), o ile nie była niedawno robiona. Jest to badanie bezpieczne dla ciężarnej i płodu. Pozwala wykryć ewentualne zmiany, które mogłyby komplikować przebieg ciąży lub poród, a także zdiagnozować zakażenia (np. HPV, które mogłoby przenieść się na dziecko podczas porodu). Podobnie menopauza nie jest powodem do zaprzestania cytologii – kobiety po menopauzie nadal powinny regularnie się badać. U dojrzałych pań pobranie wymazu bywa czasem trudniejsze z powodu zaniku nabłonka i suchości pochwy, ale lekarze mają na to sposoby. Często zaleca się stosowanie przed badaniem tzw. próby Meigsa – przez kilka dni przed planowaną cytologią pacjentka używa dopochwowo globulek z estrogenem, co poprawia regenerację nabłonka i ułatwia pobranie wystarczającej próbki komórek.
Do kiedy wykonywać cytologię? Większość zaleceń światowych sugeruje, że można rozważyć zakończenie regularnego skriningu cytologicznego u kobiet w wieku powyżej 65 lat, pod warunkiem że przez wiele lat wcześniejsze wyniki były prawidłowe i nie występują nowe czynniki ryzyka. Decyzję taką należy jednak podjąć w porozumieniu z lekarzem. U części kobiet nawet po 65.–70. roku życia wskazane może być kontynuowanie badań (np. jeśli nie były wcześniej regularnie badane). Warto zaznaczyć, że zaprzestanie współżycia seksualnego nie jest automatycznym powodem do rezygnacji z cytologii – choć ryzyko nowych zakażeń HPV spada, to wcześniejsze utajone infekcje mogą ewentualnie ujawnić skutki nawet wiele lat później. Dlatego każda starsza pacjentka powinna indywidualnie omówić z ginekologiem dalszy plan profilaktyki.
Podsumowując, każda kobieta dorosła powinna pamiętać o regularnym wykonywaniu cytologii. Optymalny harmonogram może się różnić w zależności od sytuacji zdrowotnej i wytycznych kraju, ale minimum to badanie co 3 lata w wieku 25–59 lat (takie zaproszenia wysyła NFZ w Polsce). W razie wątpliwości, jak często powinnaś się badać, skonsultuj się ze swoim ginekologiem – weźmie on pod uwagę Twoją historię medyczną, wyniki poprzednich badań i uwarunkowania indywidualne.
Jak interpretować wyniki cytologii? System Bethesda
Wynik badania cytologicznego jest zwykle przedstawiany w formie opisu według systemu Bethesda (TBS). Jak wspomniano, system ten dostarcza szczegółowych informacji o próbce i ewentualnych zmianach. W raporcie z cytologii znajdziemy zazwyczaj następujące elementy:
- Ocena jakości próbki: Czy materiał jest odpowiedni do oceny – tzn. czy zawiera wystarczającą liczbę komórek nabłonkowych ze strefy transformacji (granicy nabłonka płaskiego i gruczołowego szyjki). Jeśli próbek jest zbyt mało lub brak komórek z kanału szyjki, wynik może być oznaczony jako ograniczony (np. z powodu zbyt skąpej lub źle pobranej próbki) i zaleca się powtórzenie badania.
- Ogólne stwierdzenie: Informacja, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy nieprawidłowy. W języku angielskim często używa się określeń NILM (No Intraepithelial Lesion or Malignancy – brak zmian śródnabłonkowych, czyli wynik prawidłowy) albo ASC-US/LSIL/HSIL itp. (oznaczających poszczególne kategorie zmian, o czym za chwilę). Jeśli wynik jest prawidłowy, zazwyczaj raport kończy się na tym stwierdzeniu (ewentualnie z informacją o obecności np. stanu zapalnego). Jeśli zaś jest nieprawidłowy – następuje dokładniejszy opis zmian.
- Opis stwierdzonych zmian: W przypadku odchyleń od normy wynik zawiera dokładny opis nieprawidłowych komórek stwierdzonych w rozmazie. Patolog określa rodzaj zauważonych zmian w komórkach nabłonka (np. cechy dysplazji małego lub dużego stopnia), obecność komórek sugerujących infekcję (np. wirusem HPV, grzybami Candida, rzęsistkiem pochwowym itp.), obecność zmian regeneracyjnych, komórek endometrialnych (śluzówki macicy) u starszej kobiety itd. Opis może być dość złożony – dlatego ważne, by z wynikiem udać się do lekarza, który go zinterpretuje w kontekście klinicznym.
Dawniej, jak wspomniano, wyniki opisywano w uproszczonych grupach I-V (skala Papanicolaou). Obecnie wiele laboratoriów w Polsce wciąż podaje dla czytelności w nawiasie odpowiadającą grupę, np. („Grupa II”) obok opisu Bethesda. Poniżej przedstawiamy najczęstsze kategorie wyniku cytologii i ich znaczenie – wraz z odniesieniem do starej skali dla ułatwienia zrozumienia:
- Wynik prawidłowy (NILM) – w próbce obecne są wyłącznie prawidłowe komórki nabłonkowe (warstw powierzchownych i pośrednich nabłonka płaskiego oraz komórki gruczołowe z kanału szyjki). Brak cech dysplazji, brak komórek atypowych. Taki wynik oznacza, że nie stwierdzono żadnych zmian przednowotworowych ani oznak infekcji HPV – cytologia jest negatywna. Odpowiada to dawnej grupie I Papanicolau.
- Wynik prawidłowy, ale obecny stan zapalny – w rozmazie widać komórki nabłonkowe prawidłowe oraz pewną liczbę komórek zapalnych (leukocytów), świadczących o niespecyficznym stanie zapalnym. Jest to częsty wynik – wiele kobiet ma niewielkie stany zapalne, które mogą samoistnie ustąpić. Taki wynik nadal uznaje się za ujemny onkologicznie (brak zmian dysplastycznych), ale zwykle wymaga on konsultacji – lekarz może zalecić np. leczenie przeciwzapalne (dopochwowe globulki lub maści) i kontrolną cytologię za kilka miesięcy, by sprawdzić, czy stan zapalny ustąpił. Odpowiada to mniej więcej dawnej grupie II cytologii.
- ASC-US (atypowe komórki nabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu) – jest to nieprawidłowy wynik, w którym pojawiają się pojedyncze komórki o nieprawidłowej budowie, ale zmiany te są niejednoznaczne. Często przyczyną bywa toczący się stan zapalny lub infekcja HPV, które powodują pewne atypie komórek, jednak nie stwierdza się wyraźnych zmian przedrakowych. Innymi słowy, obraz jest na pograniczu normy i patologii. W takiej sytuacji standardem jest zalecenie powtórzenia cytologii po ~6 miesiącach lub wykonanie dodatkowych testów (np. badanie HPV, które może pomóc wyjaśnić, czy przyczyną jest infekcja wysokiego ryzyka). Kategoria ASC-US odpowiada mniej więcej dawnemu określeniu „grupa II/III” (między stanem zapalnym a dysplazją małego stopnia).
- LSIL (ang. Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – wynik nieprawidłowy, wskazujący na zmianę śródnabłonkową małego stopnia. Oznacza to, że w rozmazie pojawiły się komórki dysplastyczne niskiego stopnia (atypowe komórki nabłonka płaskiego), zazwyczaj związane z czynnym zakażeniem wirusem HPV. LSIL to inaczej obraz zgodny z dysplazją małego stopnia (CIN1). Tego typu zmiana często cofa się samoistnie (gdy układ immunologiczny zwalczy infekcję), ale może też utrzymywać się, dlatego wymaga obserwacji. Lekarz prawdopodobnie zaleci kontrolną cytologię i kolposkopię. LSIL odpowiada w przybliżeniu dawnej grupie III w starej skali.
- HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – wynik nieprawidłowy, wskazujący na zmianę śródnabłonkową wysokiego stopnia. W rozmazie stwierdza się liczne komórki dysplastyczne dużego stopnia (znacznie odbiegające od normy komórki nabłonka), co jest traktowane jako stan przednowotworowy o wysokim ryzyku progresji do raka. Innymi słowy, HSIL to ciężka dysplazja (CIN2/CIN3), która bez leczenia może z czasem przekształcić się w raka inwazyjnego. Taki wynik zawsze wymaga pilnej dalszej diagnostyki – pogłębionej kolposkopii z biopsją. W terapii zwykle stosuje się zabieg usunięcia zmienionego fragmentu tkanki (np. konizacja szyjki macicy), aby zapobiec rozwojowi raka. HSIL odpowiada mniej więcej dawnej grupie IV (tzw. carcinoma in situ, czyli rak przedinwazyjny).
- Obecne komórki nowotworowe (rak szyjki macicy) – taka informacja pojawia się na szczęście rzadko. Oznacza wykrycie w cytologii komórek jednoznacznie złośliwych, odpowiadających już rakowi inwazyjnemu (najczęściej rakowi płaskonabłonkowemu). Dawniej taki wynik opisywano jako grupa V Papanicolau. W systemie Bethesda wynik taki zostanie opisany jako carcinoma planoepitheliale (rak płaskonabłonkowy) lub adenocarcinoma (rak gruczołowy), ewentualnie z adnotacją, czy podejrzewa się zmiany naciekające. Stwierdzenie komórek rakowych w cytologii oznacza konieczność natychmiastowego skierowania pacjentki do dalszego leczenia onkologicznego. Należy jednak zaznaczyć, że celem cytologii jest nie dopuszczać do takiej sytuacji – idealnie rak szyjki nie powinien być nigdy zdiagnozowany dopiero w cytologii, bo dzięki regularnym badaniom powinno się go wykryć na etapie zmian przedrakowych.
Po otrzymaniu wyniku cytologii, zwłaszcza nieprawidłowego, zawsze skonsultuj go z lekarzem ginekologiem. Tylko specjalista może właściwie zinterpretować, co oznacza dana zmiana w Twoim konkretnym przypadku i ustalić dalsze postępowanie. Czasami drobne odchylenia (np. stan zapalny, ASC-US) wymagają jedynie obserwacji i powtórzenia badania, a innym razem nawet niewielkie zmiany (np. LSIL u kobiety po 35. rż.) mogą skłonić lekarza do rozszerzenia diagnostyki. Pamiętaj też, że wynik cytologii bywa obarczony pewnym marginesem błędu – np. zmiany mogą zostać przeoczone, jeśli było ich bardzo mało, albo jeśli preparat był złej jakości. Dlatego tak ważne jest, by badać się regularnie – pojedynczy wynik to tylko „fotografia” stanu szyjki w danym momencie. Regularne, powtarzane badania dają najpewniejszy obraz i wychwytują ewentualne zmiany przy kolejnej okazji, nawet jeśli poprzednio wszystko było w normie.
Ograniczenia badania i alternatywne metody
Choć cytologia jest badaniem bardzo wartościowym, nie jest ono niezawodne. Jak każdy test medyczny, ma swoje ograniczenia, o których warto wiedzieć. Najważniejsze z nich to:
- Ryzyko wyników fałszywie ujemnych: Cytologia może czasem nie wykryć istniejących zmian przedrakowych. Zdarza się tak, jeśli w pobranej próbce znajdzie się zbyt mało nieprawidłowych komórek, by cytolog mógł je zauważyć. Przyczyną bywa bardzo wczesna, niewielka zmiana na szyjce albo niedokładne pobranie materiału (np. ominiecie strefy transformacji). Innym powodem bywa obecność krwi lub stanu zapalnego, które „zasłaniają” nieprawidłowe komórki na szkiełku. Dlatego zaleca się unikanie badania podczas miesiączki czy infekcji (co omówiliśmy w sekcji o przygotowaniu). Fałszywie ujemny wynik może dać pacjentce złudne poczucie bezpieczeństwa, dlatego tak podkreśla się regularność badań – jeśli jedna cytologia „przegapi” zmiany, jest duża szansa, że wychwyci je kolejna kilka lat później, zanim zmiana zdąży urosnąć do zaawansowanego raka. Ważne jest również przestrzeganie standardów pobierania i opracowywania preparatu oraz doświadczony personel – to wszystko minimalizuje ryzyko pomyłek.
- Ryzyko wyników fałszywie dodatnich: Zdarza się niezmiernie rzadko, ale teoretycznie możliwe jest, że cytologia zasugeruje zmianę przedrakową, choć w rzeczywistości szyjka jest zdrowa. Może się tak stać np. w przypadku nietypowych zmian łagodnych, które zostaną zinterpretowane jako dysplazja. Na szczęście większość nieprawidłowych wyników cytologii jest weryfikowana kolejnymi badaniami (kolposkopia, biopsja), więc fałszywy alarm zostanie odkryty na dalszym etapie i pacjentka nie będzie leczona niepotrzebnie. Niemniej jednak taki wynik może wywołać stres i niepokój, dlatego ważne jest spokojne wyjaśnienie pacjentce, co oznacza wynik i jakie są następne kroki.
- Ograniczona informacja o przyczynie zmian: Cytologia mówi nam, że są obecne zmiany w komórkach, ale nie zawsze mówi dlaczego. Na przykład stwierdzenie dysplazji nie daje odpowiedzi, czy na pewno jest ona spowodowana zakażeniem HPV, czy np. innym czynnikiem. Dlatego przy nieprawidłowych wynikach często posiłkujemy się dodatkowymi testami (np. testem HPV DNA), które określają czy i jakim typem wirusa pacjentka jest zakażona. Ponadto cytologia nie zastąpi badania lekarskiego – nie wykryje np. guzów jajnika, endometriozy czy innych chorób poza szyjką macicy. Dlatego zawsze powinna być elementem szerszej opieki ginekologicznej, a nie jedynym wykonywanym badaniem.
- Dyskomfort dla pacjentki: Dla porządku warto wspomnieć, że pewnym ograniczeniem jest też sama inwazyjność badania – wymaga ono badania ginekologicznego, które bywa krępujące lub nieprzyjemne. Niektóre kobiety unikają cytologii właśnie z powodu lęku czy wstydu związanego z taką wizytą. Niestety, rezygnacja z badań może mieć poważne konsekwencje zdrowotne. Dlatego prowadzi się akcje edukacyjne i stosuje udogodnienia (np. możliwość pobrania cytologii przez doświadczone położne, używanie mniejszych wzierników dla kobiet nierodzących, itp.), aby zwiększyć komfort i frekwencję.
Alternatywne metody diagnostyczne: W profilaktyce raka szyjki macicy oprócz klasycznej cytologii stosuje się lub rozwija kilka innych metod, które mogą ją uzupełniać lub częściowo zastępować:
- Cytologia na podłożu płynnym (LBC): Jak już opisano, jest to unowocześniona wersja badania cytologicznego. Dla pacjentki przebieg pobrania jest prawie taki sam (również wymaz szczoteczką z szyjki), różnica dotyczy obróbki materiału. LBC zmniejsza ryzyko tzw. rozmazów niediagnostycznych (czyli takich, gdzie wynik mówi „za mało komórek do oceny” lub „nieczytelny preparat”) dzięki lepszej jakości próbki. Wykazano też, że zwiększa wykrywalność pewnych zmian, zwłaszcza tych bardziej zaawansowanych. Dodatkową korzyścią jest możliwość wykonania dodatkowych testów z tej samej próbki, np. oznaczenia DNA wirusa HPV czy innych patogenów – w cytologii klasycznej czasem brakuje już materiału na takie dodatkowe analizy. Wady cytologii płynnej to głównie koszt – jest to badanie droższe od zwykłego rozmazu, przez co w wielu miejscach nie jest jeszcze standardem. W Polsce jednak LBC staje się coraz szerzej dostępna i według zapowiedzi ma w najbliższych latach zastąpić klasyczną cytologię w programie przesiewowym NFZ.
- Testy HPV DNA: Badanie na obecność DNA wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka jest ważnym narzędziem uzupełniającym cytologię. Może być wykonywane równocześnie z cytologią (tzw. test co‑testing, polecany u kobiet po 30. roku życia) albo naprzemiennie z cytologią (np. co 5 lat test HPV zamiast cytologii). W wielu krajach testy HPV zaczynają pełnić rolę podstawowego badania przesiewowego – tak dzieje się np. w niektórych programach w Europie i USA, gdzie kobiety najpierw mają robiony test HPV, a cytologię tylko w razie dodatniego wyniku HPV. Powodem jest fakt, że obecność onkogennego HPV jest warunkiem rozwoju raka szyjki – test HPV jest bardzo czuły, wykrywa zagrożone osoby zanim jeszcze wystąpią zmiany komórkowe. Z drugiej strony, swoistość testu HPV jest niższa niż cytologii – nie każda kobieta z HPV zachoruje, wiele zakażeń przemija samo. Dlatego optymalne podejście często łączy obie metody: test HPV wskazuje, u kogo istnieje ryzyko, a cytologia ocenia, czy są już zmiany komórkowe. W Polsce plan włączenia testów HPV do powszechnego skriningu ma na celu unowocześnienie profilaktyki i dalsze obniżenie zachorowalności. Już teraz test HPV jest zalecany np. u kobiet po 30-tce jako uzupełnienie cytologii, a u młodszych – w razie niejednoznacznych wyników cytologicznych (ASC-US).
- Kolposkopia: Nie jest to metoda przesiewowa, lecz diagnostyczna, ale warto o niej wspomnieć. Kolposkopia to badanie polegające na oglądaniu szyjki macicy pod powiększeniem za pomocą kolposkopu (specjalnego „mikroskopu” okulistycznego) po uprzednim pokryciu szyjki płynami kontrastującymi (kwasem octowym i płynem Lugola). Badanie to wykonuje się u kobiet z nieprawidłową cytologią, by dokładnie zlokalizować i ocenić zmiany na szyjce. Często podczas kolposkopii pobiera się celowane biopsje z podejrzanych miejsc. Kolposkopia stanowi więc logiczne uzupełnienie cytologii – cytologia wskazuje, że coś jest nie tak, a kolposkopia pozwala to „zobaczyć” i zweryfikować histologicznie. Istnieje także uproszczona wersja tej metody stosowana w krajach rozwijających się – tzw. badanie VIA (Visual Inspection with Acetic acid), gdzie szyjkę ogląda się gołym okiem po posmarowaniu kwasem octowym. VIA może wykryć zmiany większe, ale jest dużo mniej dokładna niż cytologia i stosuje się ją jedynie tam, gdzie brakuje możliwości prowadzenia badań cytologicznych.
Podsumowując, cytologia klasyczna jest nadal złotym standardem profilaktyki raka szyjki macicy, ale równolegle rozwijane są metody zwiększające skuteczność wykrywania zagrożonych pacjentek. Cytologia płynna udoskonala technikę pobierania i opracowania próbek, a testy HPV identyfikują kobiety narażone z powodu obecności wirusa. W przyszłości możliwe, że rola klasycznych rozmazów będzie mniejsza, ale na ten moment pozostają one fundamentem profilaktyki, zwłaszcza w połączeniu z nowoczesnymi metodami.
Znaczenie cytologii w profilaktyce raka szyjki macicy
Regularna cytologia potrafi uratować życie. Rak szyjki macicy rozwija się stosunkowo powoli i przechodzi przez fazę stanów przedrakowych, które są całkowicie wyleczalne. Dzięki cytologii zmiany te można wykryć i leczyć zanim przekształcą się w raka inwazyjnego. Statystyki z krajów, w których duży odsetek kobiet regularnie się bada, są jednoznaczne – zapadalność i śmiertelność z powodu raka szyjki spadły tam o kilkadziesiąt procent w ciągu kilkudziesięciu lat funkcjonowania programów skriningowych. Rak szyjki macicy z jednego z najczęstszych nowotworów u kobiet stał się chorobą względnie rzadką.
Niestety, w Polsce wciąż zbyt mało kobiet korzysta z tej formy profilaktyki. Mimo że NFZ wysyła zaproszenia na darmową cytologię, zgłasza się na nią mniej niż 10% adresatek. Skutkiem jest wciąż wysoka pozycja Polski pod względem zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy – zajmujemy jedno z czołowych miejsc w Europie. Każdego dnia 5 Polek umiera z powodu raka szyjki macicy, choć mogłyby żyć, gdyby nowotwór wykryto u nich odpowiednio wcześnie. Szacuje się, że 4 na 5 tych zgonów można by zapobiec dzięki systematycznie wykonywanym badaniom cytologicznym. To pokazuje, jak ogromne znaczenie ma zwiększenie świadomości i udziału w badaniach profilaktycznych.
Warto podkreślić, że skuteczna profilaktyka raka szyjki macicy opiera się na dwóch filarach: badaniach przesiewowych (takich jak cytologia czy testy HPV) oraz szczepieniach przeciw HPV. Obecnie dostępne szczepionki potrafią zapobiec zakażeniom typami wirusa odpowiedzialnymi za większość przypadków tego nowotworu. Jednak nawet zaszczepione kobiety powinny poddawać się badaniom, ponieważ szczepionki nie chronią przed wszystkimi onkogennymi typami HPV i nie działają na istniejące już infekcje. Połączenie powszechnych szczepień młodych ludzi z regularnymi badaniami przesiewowymi kobiet może w perspektywie kilkudziesięciu lat doprowadzić do wyeliminowania raka szyjki macicy jako poważnego problemu zdrowotnego. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła w 2020 roku strategię eliminacji tego nowotworu, stawiając m.in. za cel do 2030 r. objęcie 70% kobiet badaniami przesiewowymi i zaszczepienie 90% dziewcząt przeciw HPV przed 15 r.ż.
Wymaz cytologiczny jest zatem prostym badaniem, które może ocalić życie. Choć może wydawać się nieprzyjemny lub krępujący, trwa tylko chwilę, a korzyści z niego płynące są nie do przecenienia. Dzięki niemu tysiące kobiet uniknęło rozwoju inwazyjnego raka – choroby trudnej w leczeniu, często śmiertelnej. Pamiętajmy o tym, wykonując cytologię regularnie zgodnie z zaleceniami. To inwestycja w zdrowie, która daje realną szansę na uniknięcie raka szyjki macicy. Profilaktyka jest zawsze lepsza niż leczenie – szczególnie gdy mamy do dyspozycji tak skuteczne narzędzie jak badanie cytologiczne. Nie odkładajmy go na później i zachęcajmy bliskie nam kobiety do regularnych badań – to jeden z najważniejszych prezentów, jaki możemy dać sobie i innym w trosce o zdrową przyszłość.
Autor tekstu
dr hab. n. med. Radosław Słopień
Specjalista ginekologii i położnictwa, specjalista endokrynologii
