Biomarker p16/Ki-67 (tzw. dual stain, DS) to jedno z najważniejszych narzędzi we współczesnej diagnostyce cytologicznej i histopatologicznej zmian śródnabłonkowych szyjki macicy. Jego głównym zadaniem jest odróżnienie przejściowych, łagodnych infekcji HPV od zmian o wysokim ryzyku progresji, zwłaszcza HSIL (CIN2/3).
Dualne barwienie jest rekomendowane m.in. przez ASCCP, ESGO, EFC, a jego rola rośnie szczególnie w tzw. triage kobiet z:
- dodatnim wynikiem HPV hr,
- niejednoznaczną cytologią (ASC-US, LSIL),
- wątpliwymi zmianami w kolposkopii.
W praktyce p16/Ki-67 umożliwia precyzyjne określenie, które pacjentki wymagają pilnej kolposkopii lub biopsji, a które mogą być spokojnie obserwowane.
Podstawy biologiczne barwień p16 i Ki-67
p16 – marker deregulacji cyklu komórkowego
p16^INK4a^ jest białkiem, które fizjologicznie hamuje przejście komórek z fazy G1 do S.
W zakażeniu HPV wysokiego ryzyka dochodzi do nadekspresji onkoproteiny E7, która wiąże i inaktywuje białko Rb. W odpowiedzi komórka patologicznie zwiększa poziom p16 — co jest uważane za znak „transformacji” komórkowej zależnej od HPV.
Wniosek:
Nadmierna ekspresja p16 oznacza, że wirus HPV wpływa na cykl komórkowy w sposób charakterystyczny dla zmian przedrakowych.
Ki-67 – marker proliferacji
Ki-67 jest białkiem wyrażanym jedynie w fazach aktywnego cyklu komórkowego (G1, S, G2, M). Jego obecność oznacza intensywną proliferację.
Dlaczego jednoczesna obecność p16 i Ki-67 jest kluczowa?
W prawidłowych komórkach białka p16 i Ki-67 nie współekspresjonują się – to biologicznie niemożliwe, ponieważ p16 hamuje proliferację, a Ki-67 oznacza aktywny cykl komórkowy.
Jednoczesna ekspresja p16 i Ki-67 w tej samej komórce = deregulacja cyklu komórkowego → cecha transformacji HPV-zależnej.
Dlatego biomarker p16/Ki-67 jest tak specyficzny dla CIN2+.
Jak działa test p16/Ki-67? – Metoda dual stain
Test polega na jednoczesnym immunocytochemicznym barwieniu:
- p16 (barwienie brązowe),
- Ki-67 (barwienie czerwone).
Wynik uznaje się za pozytywny, jeśli w tej samej komórce widoczna jest jednoczesna ekspresja obu markerów.
Co ocenia laboratorium?
- obecność komórek „dual positive”,
- ich liczbę, rozkład i morfologię,
- charakter zmian pod kątem podejrzenia HSIL.
Test można wykonywać głównie na materiale cytologii płynnej (LBC), co czyni go idealnym uzupełnieniem nowoczesnego screeningu.
Wskazania kliniczne do wykonania p16/Ki-67
- Triage kobiet z dodatnim HPV hr
Szczególnie u kobiet powyżej 30. r.ż. – DS pozwala określić, czy infekcja HPV jest przejściowa, czy wiąże się z realnym ryzykiem progresji.
- Triage nieprawidłowej cytologii:
- ASC-US
- LSIL
- ASC-H w niektórych sytuacjach
- NILM + HPV dodatni
Dual stain sprawdza się lepiej niż sama cytologia w przewidywaniu CIN2+.
- Po niejednoznacznej kolposkopii
Jeśli kolposkopia jest mało typowa (np. strefa transformacji typu 3), wynik p16/Ki-67 pomaga podjąć decyzję o konieczności biopsji.
- Monitorowanie pacjentek po leczeniu CIN2/3
Po zabiegach ekscyzyjnych test pomaga wykrywać nawroty.
Skuteczność kliniczna testu p16/Ki-67 – co mówią badania?
1. Wysoka czułość i specyficzność
Dual staining cechuje się:
- czułością dla CIN2+ na poziomie 85–95%,
- wyższą specyficznością niż cytologia w grupie HPV-dodatniej,
- dużą powtarzalnością i małą zależnością od subiektywnej oceny.
2. Lepszy niż cytologia + HPV w triage
U kobiet z dodatnim HPV test:
- znacznie zmniejsza liczbę kolposkopii,
- jednocześnie nie obniża wykrywalności CIN2+,
- lepiej identyfikuje osoby z realnym ryzykiem progresji.
3. Przewaga nad samą cytologią w ocenie ASC-US/LSIL
W badaniach porównawczych:
- DS wykrywa ponad 2× więcej istotnych zmian niż cytologia,
- redukuje ponad 50% niepotrzebnych kolposkopii.
Interpretacja wyników p16/Ki-67
Wynik pozytywny
Oznacza obecność komórek z jednoczesną ekspresją p16 i Ki-67.
Interpretacja kliniczna:
- wysokie prawdopodobieństwo CIN2+,
- wskazanie do kolposkopii i ewentualnej biopsji celowanej,
- w niektórych algorytmach — wskazanie do natychmiastowego leczenia ekscyzyjnego.
Wynik negatywny
Brak komórek „dual positive”.
Interpretacja:
- niskie ryzyko zmian HSIL,
- możliwy powrót do rutynowego screeningu,
- w modelu HPV-first — kontrola po 12 miesiącach.
Wynik niejednoznaczny
Rzadki – zwykle dotyczy bardzo ubogiego materiału; wymaga powtórzenia badania.
Zastosowania histopatologiczne p16
W ocenie histopatologicznej p16 jest stosowane również jako marker:
- CIN2/3 (barwienie blokowe, „block positivity”),
- różnicowania zmian łagodnych od HSIL,
- oceny marginesów po LEEP/konizacji,
- diagnostyki raka szyjki macicy i zmian gruczołowych (AIS).
W histologii p16 dodatnie barwienie blokowe jest uważane za cechę transformacji HPV-zależnej.
Zalety testu p16/Ki-67
- Wysoka precyzja diagnostyczna
Dual staining jest bardziej wiarygodny niż cytologia i lepiej identyfikuje zmiany HSIL.
- Możliwość wykonania z cytologii płynnej
Nie wymaga ponownego pobrania materiału — idealne narzędzie w połączeniu z LBC.
- Redukcja niepotrzebnych kolposkopii
Szczególnie u kobiet HPV-dodatnich, co obniża koszty i niepokój pacjentek.
- Łatwość interpretacji
Wynik jest jednoznaczny – widzimy, czy występują komórki „dual positive”.
- Obiektywizacja diagnostyki
Zmniejszenie różnic między oceniającymi (patologami).
Ograniczenia testu p16/Ki-67
Mimo wielu zalet biomarker nie jest idealny:
- nie zastępuje kolposkopii i biopsji w przypadku silnego podejrzenia klinicznego,
- nie określa stopnia CIN (tylko ryzyko),
- wymaga dostępności immunocytochemii dobrej jakości,
- koszt jest wyższy niż w przypadku cytologii klasycznej.
p16/Ki-67 a nowoczesne strategie przesiewu („HPV-first”)
Światowe wytyczne (WHO, ASCCP, ACS, europejskie zalecenia) przesuwają przesiew raka szyjki macicy w kierunku modelu:
- test HPV hr jako badanie podstawowe,
- p16/Ki-67 jako test triage,
- kolposkopia tylko u kobiet z wysokim ryzykiem.
Takie podejście:
- zwiększa wykrywalność HSIL,
- zmniejsza obciążenie systemu opieki zdrowotnej,
- redukuje liczbę niepotrzebnych zabiegów ekscyzyjnych u młodych kobiet.
Dual stain jest w tym schemacie jednym z najważniejszych narzędzi.
Autor tekstu
dr hab. n. med. Radosław Słopień
Specjalista ginekologii i położnictwa, specjalista endokrynologii
